帶隊老師與工讀服務學生名冊

（獲補助時以紙本函送教育部請款）

服務隊人數共計 名，男服務隊員共 名，女服務隊員共 名

被服務人數共計 名，被服務男性共 名，被服務女性共 名

校名：

隊名：

執行期間：

工讀服務活動名稱：

學校聯絡人姓名： 學校聯絡人電話： 學校聯絡人手機：

學校聯絡人傳真： 學校聯絡人E-Mail：

一、帶隊老師基本資料：

編號	帶隊老師姓名	聯絡電話	專長(畢業科系、專長、證照、經歷等)
01
02
03
04

※ 本表不敷使用時請自行增列

二、工讀服務學生基本資料【弱勢學生所占工讀服務學生比例(弱勢學生/一般學生)須逾50%】：

編號	姓名	性別	就讀學校 科系班級	服務 時數	工讀費金額（元）	符合身份
01	男 女	□低收入戶家庭 □中低收入戶家庭 □特殊境遇家庭 □遭遇困境家庭 □清寒家庭 □身心障礙 □原住民 □新住民家庭 □一般學生
02	男 女	□低收入戶家庭 □中低收入戶家庭 □特殊境遇家庭 □遭遇困境家庭 □清寒家庭 □身心障礙 □原住民 □新住民家庭 □一般學生

※ 本表不敷使用時請自行增列

編號	姓名	性別	就讀學校 科系班級	服務 時數	工讀費金額（元）	符合身份
03	男 女	□低收入戶家庭 □中低收入戶家庭 □特殊境遇家庭 □遭遇困境家庭 □清寒家庭 □身心障礙 □原住民 □新住民家庭 □一般學生
04	男 女	□低收入戶家庭 □中低收入戶家庭 □特殊境遇家庭 □遭遇困境家庭 □清寒家庭 □身心障礙 □原住民 □新住民家庭 □一般學生
05	男 女	□低收入戶家庭 □中低收入戶家庭 □特殊境遇家庭 □遭遇困境家庭 □清寒家庭 □身心障礙 □原住民 □新住民家庭 □一般學生
06	男 女	□低收入戶家庭 □中低收入戶家庭 □特殊境遇家庭 □遭遇困境家庭 □清寒家庭 □身心障礙 □原住民 □新住民家庭 □一般學生
07	男 女	□低收入戶家庭 □中低收入戶家庭 □特殊境遇家庭 □遭遇困境家庭 □清寒家庭 □身心障礙 □原住民 □新住民家庭 □一般學生
08	男 女	□低收入戶家庭 □中低收入戶家庭 □特殊境遇家庭 □遭遇困境家庭 □清寒家庭 □身心障礙 □原住民 □新住民家庭 □一般學生
09	男 女	□低收入戶家庭 □中低收入戶家庭 □特殊境遇家庭 □遭遇困境家庭 □清寒家庭 □身心障礙 □原住民 □新住民家庭 □一般學生
10	男 女	□低收入戶家庭 □中低收入戶家庭 □特殊境遇家庭 □遭遇困境家庭 □清寒家庭 □身心障礙 □原住民 □新住民家庭 □一般學生

※ 本表不敷使用時請自行增列