教育部學產基金補助高級中等以上學校辦理工讀服務

(申請學校全名)活動企劃書（本檔案需上傳）

隊名：

指導機關：教育部

主（承）辦單位： (申請學校全名)

主（承）辦單位地址： (申請學校地址)

服務目的：

工讀服務日期（請詳列，勿含糊填寫，避免不予以審查）： 年 月 日起至 月 日止（ / ~ / 、 / ~ / 、 / ~ / 、 / ~ / ）

工讀服務天數（請詳實填寫列，避免不予以審查）： 天

工讀服務地點（含雨天備案場地）或機關名稱：

受服務單位及對象：

預計工讀學生人數： 人

預計被服務人數： 人（被服務人數應達服務人數二倍以上）

計畫聯絡人聯絡方法與帶隊老師聯絡方式：

申請學校聯絡人(須學校正式教師、教練或職員)姓名：

申請學校聯絡人(須學校正式教師、教練或職員)職稱：

申請學校聯絡人(須學校正式教師、教練或職員)電話：

申請學校聯絡人(須學校正式教師、教練或職員)手機：

申請學校聯絡人(須學校正式教師、教練或職員)傳真號碼：

申請學校聯絡人(須學校正式教師、教練或職員) EMAIL：

申請學校工讀服務工作帶隊負責指導老師(教練)姓名：

申請學校工讀服務工作帶隊負責指導老師(教練)職稱：

申請學校工讀服務工作帶隊負責指導老師(教練)電話：

申請學校工讀服務工作帶隊負責指導老師(教練)手機：

申請學校工讀服務工作帶隊負責指導老師(教練)EMAIL：

帶隊負責指導老師(教練)基本資料：

編號	老師(教練) 姓名	聯絡電話	專長(畢業科系、專長、證照、經歷等)
01
02
03
04

※ 本表不敷使用時請自行增列

※工讀以協助體育運動訓練者，主指導者須具該運動之特定體育團體核發之有效教練證。

※運動防護課程、運動按摩課程、生命急救術及心理咨商須具備證照，方能納入規劃課程。

工作項目、內容及時段：

編號	工作項目	工作內容
01
02
03
04
05
06
07
08

※ 本表不敷使用時請自行增列

※工讀以協助體育運動訓練者，每日訓練以4小時為限；其餘4小時須安排其他工讀服務項目。

※每日工讀時間須滿8小時，不包含中午休息1小時、活動前準備及活動後檢討；如工作時數包含中午，請說明工作內容。

工讀服務日程表：

服務日期： / ~ / 、 / ~ / 。

服務地點：

時間 星期	星期一	星期二	星期三	星期四	星期五	星期六	星期日
0800-0900
0900-1000
1000-1100
1100-1200
1200-1300
1300-1400
1400-1500
1500-1600
1600-1700

※ 本表不敷使用時請自行增列

※請務必遵守勞基法正常工作時間，每日不得超過8小時、每週不得超過40小時、繼續工作4小時至少應有30分鐘之休息規定。

預期成效：（前期績效，被服務者影響，短中長期等影響……等等）

附件：（相關活動內容敘述、幹部職掌安排、教學教案……等等）

【註】本檔案表列之所有皆為「必填」項目，請詳實填寫！

若查證與實際服務宗旨或內容不符，將由申請單位全權負責。

未繳交齊全或資料填寫不完整之學校須自負相關責任

※本檔案與網路申請填寫資料需相符，並需上傳（請以英文或數字檔名存檔）