國立大湖高級農工職業學校114年學產基金專案助理甄選報名表

姓 名	出生日期	年 月 日
身分證 字 號	性別	男□ 女□
通訊地址	電 話	(公)： (宅)： 手機：
最高學歷 及 科 系	E-mail
考試年度 及 名 稱	考試及 格類科	證書 字號	年 月 日 字第 號
現職服務 單 位	職系	現支 俸級	任第 職等 本 (年功)俸 級 俸點

職 稱

經 歷 （重要資料請詳填）	服 務 單 位	職 稱	任 職 起 訖 日 期

年 月 日起至 年 月 日止

年 月 日起至 年 月 日止

年 月 日起至 年 月 日止
身心障 礙註記	障礙類別： 障礙等級：	語文能 力證書	□無 □ □相當全民英檢 級	專業證照	名稱	核發機構	證號

是否有配偶、三親等以內血親、姻親等關係人員在本校服務	□無 □有（姓名： ）
所附證件 影本 （請勾選）	1.甄選報名表 2.個人簡歷表 3.身分證正反面影本各1份 4.考試及格證書影本 5.最高學歷畢業證書影本	□6.現職派令影本 □7.最近一次銓敘審定函影本 □8.最近5年之考績通知書 □9.最近3年獎懲令影本 □10.專業證照影本	□11.語文能力證明書影本 □12.身心障礙手冊影本 □13.切結書 □14.汽車駕照影本 □15.其他
具結事項	本表所填資料均真實無誤，如有不實，除錄取資格無效外，願負法律責任。 報考本人具結簽章：
審查核章	□符合資格條件 □資格不符合

國立大湖高級農工職業學校114年學產基金專案助理甄選報名表個人簡歷表

姓 名	出 生 日 期	年 月 日
現任服務機關	現 任 職 稱
簡要自述 至少300字以上 （含成長歷程、學經歷簡述、專長及興趣、服務理念、轉任原因、對本職務工作認識及期許……等）

切 結 書

立具結書人 參加 貴校學產基金專案助理甄選，如有下列情事之一，除無異議放棄錄取資格外，如有刑責，並願意負相關法律責任暨放棄先訴抗辯權。

檢具各項證件、資料有不實情事。

無「台灣地區與大陸地區人民關係條例第21條第1項所定之情事」，不得辦理任用之情事。

此 致

國立大湖高級農工職業學校

切 結 人： （簽名蓋章）

身分證字號：

通 訊 處：

行動電話：

中 華 民 國 113 年 月 日