（請黏貼於作品反面） 2025第11屆關愛親長 我有話／畫要說

「一起體驗新科技」圖文徵選報名表

※為避免手寫誤判，請打字後再列印。惟授權同意書須親筆簽名。
組 別	□ 國中組 □ 高中（職）組	學校資料	縣市： 市(縣) 區 校名： 年級： 年 班（科）
姓 名	聯絡電話	市話(住家)： 手機(作者)：
出生日期	年 月 日	身分證字號
住家地址 (勿填學校地址)
作者電子信箱 (得獎通知用)
指導者姓名	身分	□老師 □家人	聯絡 電話
創作理念
作品描述 對象	1.□母親 2.□父親 3.□父母 4.□祖父母、外公婆 5.□姑伯叔姨 6.□老師 7.□其他
授權同意書	著作發表權、轉載權讓與同意書： 茲保證遵守財團法人國語日報社及臺北市華安扶輪社主辦之「2025第11屆關愛親長 我有話／畫要說：一起體驗新科技」圖文徵選活動的各項規定，並保證所提供的各項資料均正確無誤，參賽作品確係本人之原創作品，如發生仿冒、抄襲情事者，願負起全部法律責任。 本人同意對於參賽作品及得獎原稿，本人享有著作財產權及著作人格權，主辦單位及其相關所屬單位擁有發表權、轉載權、重製權；並得安排於所屬刊物、網站、光碟或有線、無線、衛星、網際網路等媒體公開播送、傳輸、發表以及專輯出版。另得安排於學校、公私立機關團體巡迴展出，不另致酬。 此致 財團法人國語日報社、臺北市華安扶輪社 作者簽章： 中華民國 年 月 日