編號：	辦理 教育部學產基金補助民間團體輔導高關懷學生-成果報告表

填表日期： 年 月 日

計畫名稱	辦理地點
參與對象	辦理期間	自113年01月01日起 至113年11月30日止
受益人數男女統計(未填寫者不予受理)	男: _______人；女:_______人 總計共 _________________人
活動場次	113年度第1梯次
經費項目	業務費(含雜支)
核定補助金額
計畫執行金額
政府機關補助	自籌款	結餘款
成果需檢附	■公文紙本正本(受文者:教育部) ■本表正本與相關書面資料（請檢附簽到單影本及活動照片，照片格式如後，活動議題包含團體活動、心理諮商、彈性課程等照片各六張，並加以文字說明） ■經費收支結算表正本 ■會計憑證妥善保管聲明書 ■光碟（上述資料電子檔）和著作財產權授權使用同意書正本 □原始憑證（縣市政府所轄學校需繳交原始憑證正本與上述資料至縣市政府） □其他：____
執行成果概述
效益評估
檢討與建議
其他
承辦人	(簽章)	單位負責人	(簽章)	單位印信
承辦人手機
承辦人EMAIL
單位電話/分機	傳真電話

辦理

教育部學產基金補助民間團體輔導高關懷學生-活動照片(團體活動)

計畫名稱	辦理地點
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：

辦理

教育部學產基金補助民間團體輔導高關懷學生-活動照片(心理諮商)

計畫名稱	辦理地點
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：

辦理

教育部學產基金補助民間團體輔導高關懷學生-活動照片(彈性課程)

計畫名稱	辦理地點
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：