編號：	學校辦理 教育部學產基金補助學校培訓具特殊專長弱勢學生-成果報告表

填表日期： 年 月 日

計畫名稱	辦理地點
參與對象	辦理期間	自113年 07 月 01 日起 至113年 11 月 30 日止
活動場次	113年度第2梯次
核定補助金額	計畫執行金額	結餘款
其他機關補助	自籌額度
受益人數及身份別與男女人數統計 (多重身分者擇一統計)	一般生	身心障礙	原住民	中低收入戶	低收入戶	合計 (實際人數)
男	女	男	女	男	女	男	女	男	女	男	女
小計共__人	小計共__人	小計共__人	小計共__人	小計共__人	總計共___人
成果需檢附	■公文紙本正本 ■本表正本與相關書面資料（請檢附簽到單影本及活動照片，照片格式如後，活動議題包含培訓、購置器材、參賽得獎或成果展、彙總等照片各六張，並加以文字說明） ■經費收支結算表正本 ■光碟（上述資料電子檔）和著作財產權授權使用同意書正本 □原始憑證（縣市政府所轄學校需繳交原始憑證正本與上述資料至縣市政府） □其他：____
執行成果概述
效益評估
檢討與建議
其他
填表人	(簽章)	機關負責人 章	(簽章)	機關印信
填表人手機
填表人EMAIL
學校電話/分機	指導教練
傳真電話	指導教練 手機

學校辦理

教育部學產基金補助培訓弱勢學生特殊專長-活動照片(培訓)

計畫名稱	辦理地點
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：

學校辦理

教育部學產基金補助培訓弱勢學生特殊專長-活動照片(購置器材)

計畫名稱	辦理地點
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：

學校辦理

教育部學產基金補助培訓弱勢學生特殊專長-活動照片(參賽得獎或成果展)

計畫名稱	辦理地點
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：

學校辦理

教育部學產基金補助培訓弱勢學生特殊專長-活動照片(彙總)

計畫名稱	辦理地點
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：
日期及活動說明：	日期及活動說明：